Quando si parla di Servizio sanitario nazionale si fa riferimento a un sistema complesso di istituzioni centrali, regionali e di aziende locali produttrici di servizi per la popolazione, che ha dimensioni ragguardevoli. La presente scheda si propone di analizzare questo aggregato aziendale mostrandone le dimensioni, che lo collocano ai vertici della graduatoria dell’imprenditoria nazionale, e individuandone le potenzialità da utilizzare per contribuire ad uscire dalla crisi economica del Paese. Potenzialità che dovranno essere impiegate nella realizzazione di un nuovo modello di sviluppo, caratterizzato dalla produzione di ben-essere e di ben vivere.
La composizione organizzativa del sistema sanitario pubblico. Il sistema definito “Servizio sanitario nazionale” è formato, ai vari livelli istituzionali, dalle seguenti componenti:
A livello centrale, il Ministero della Salute è coadiuvato da quattro istituzioni scientifiche:
– l’Istituto superiore di sanità (Iss)
– l’Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro (Ispsel)
– l’Agenzia per i servizi sanitari regionali (Assr)
– l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa).
A livello regionale, 21 Assessorati di settore (variamente denominati nelle diverse realtà regionali e delle province autonome) sono coadiuvati anch’essi da:
– 21 Agenzie per i servizi sanitari locali (Assl)
– 10 Istituti zooprofilattici sperimentali (interregionali).
A livello locale si contano:
– 197 Aziende sanitarie locali (Asl)
– 98 Aziende ospedaliere autonome (Ao)
– 50 Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs)
– 11 Policlinici universitari.
A livello territoriale (gestiti direttamente dalle Asl), si possono elencare:
– 584 Presidi ospedalieri
– 53 altri tipi di presidi ospedalieri (autonomi, ma facenti capo alle Asl)
– 7.235 ambulatori specialistici e laboratori di diagnostica strumentale, di cui 4.306 direttamente gestiti dalle Asl e 2.929 dai presidi ospedalieri
– 1.457 strutture residenziali (Rsa, Case protette e simili)
– 1.098 strutture semiresidenziali (Centri diurni e simili)
– 4.624 altri tipi di strutture (Centri di salute mentale, Consultori materno-infantili, Centri dialisi ad assistenza limitata, Centri distrettuali di vario genere)
– 190 Centri di riabilitazione.
Si tratta del complesso aziendale di servizi più diffuso sul territorio nazionale, con una clientela che supera il numero stesso dei cittadini (57.321.070 abitanti), in quanto le Aziende che lo compongono si prendono cura dei nascituri prima ancora che termini la gestazione materna, degli stranieri che si trovano sul territorio nazionale, degli immigrati (anche se privi del permesso di soggiorno, come spesso accade al momento dello sbarco in Italia, o in caso di incidenti, ferimenti e simili). Non va dimenticato, inoltre, che l’attività aziendale del sistema sanitario pubblico si estende anche alla popolazione animale, attraverso i servizi veterinari delle Asl e gli Istituti zooprofilattici sperimentali. Oltre a questa attività diretta di produzione di servizi per la popolazione, il sistema sanitario pubblico svolge un’importante funzione di organizzazione di servizi e attività sanitarie private che vengono da esso acquistate, mediante convenzioni, accordi e altre modalità, per essere rese disponibili ai cittadini, a complemento della rete pubblica e per salvaguardare la libertà di scelta del modo e del luogo di cura. Si tratta di un complesso di professionisti privati, di strutture sanitarie e commerciali, di ambulatori specialistici e laboratori di diagnostica, di case di cura, di Istituzioni di ricovero e cura a carattere scientifico di natura privata, di Istituti residenziali, semiresidenziali e di riabilitazione, che costituiscono un sistema sanitario, parallelo a quello pubblico gestito dalle Asl, che ha anch’esso dimensioni ragguardevoli e che è parimenti diffuso su tutto il territorio nazionale. I dati riguardanti questo complesso privato che collabora con le Asl e che esse contribuiscono ad organizzare all’interno dell’unitario Servizio sanitario nazionale sono i seguenti:
– 47.111 medici di medicina generale e 7.358 pediatri di libera scelta, convenzionati ed utilizzati per assicurare ai cittadini prestazioni di assistenza primaria;
– 14.383 medici di guardia medica, utilizzati per assicurare la continuità assistenziale nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi;
– la rete commerciale di 17.352 farmacie private o municipalizzate, utilizzata per assicurare ai cittadini l’assistenza farmaceutica, e quella di esercizi commerciali di ausili e protesi per l’assistenza integrativa e protesica;
– 6.374 ambulatori specialistici e laboratori di diagnostica strumentale privati, accreditati e convenzionati, per assicurare il supporto consulenziale ai medici dell’assistenza primaria;
– 621 case di cura private, con 47.705 posti letto accreditati, utilizzate per l’assistenza in regime di ricovero e per garantire, almeno in parte, libertà di scelta ai cittadini;
– 2.980 strutture residenziali, più;
– 1.161 strutture semiresidenziali;
– 355 altri tipi di strutture territoriali, tutte accreditate per assicurare prestazioni analoghe a quelle fornite direttamente dai distretti delle Asl.
La situazione complessiva, considerando globalmente il sistema pubblico e quello privato, utilizzato dalle Asl, è la seguente:
Dai dati risultano evidenti due elementi: la duplice natura delle Asl e l’indiscutibile svolgimento di una funzione pubblica da parte di professionisti, ambulatori, laboratori, presidi di ricovero e altri tipi di presidi territoriali, tutti privati, che affiancano le insufficienti strutture pubbliche nel compito, costituzionalmente codificato, di assicurare la tutela della salute, nell’interesse dei cittadini e della collettività. Questa seconda connotazione mostra ancor più chiaramente l’ambivalente natura delle Asl e rende tardiva giustizia ad una intuizione della legge di riforma del 1992, che immaginava le Asl come soggetti di organizzazione del sistema, con facoltà di acquistare le prestazioni occorrenti ai cittadini indifferentemente presso strutture pubbliche o private in libera competizione emulativa tra loro, purchè fossero garantiti convenienza economica e qualità delle prestazioni. Esse hanno la funzione specifica di soggetto pubblico deputato a programmare, organizzare e garantire l’assistenza sanitaria ai cittadini. Questa funzione può essere svolta in due modi: o realizzando e gestendo direttamente i servizi da rendere ai cittadini, o acquistandoli sul mercato alle condizioni più favorevoli ed esercitando il ruolo di garanzia nei confronti dei destinatari delle prestazioni, della idoneità dei produttori del servizio e della qualità delle prestazioni rese. La riforma del 1992 propendeva per questa seconda modalità e, infatti, prevedeva la possibilità di rendere autonoma la gestione degli ospedali con la istituzione delle Aziende ospedaliere autonome.
La composizione organizzativa del sistema sanitario pubblico. L’importanza del sistema esaminato, all’interno dell’economia del Paese e in raffronto con le principali aziende che in esso operano, è espressa anche dal potenziale lavorativo che lo sostiene, ossia dalla consistenza numerica e dalla qualità professionale del personale addetto alla produzione dei servizi di tutela della salute dei cittadini nelle Aziende sanitarie locali e nelle Aziende ospedaliere autonome. In termini numerici e per tipo di ruolo, il personale dell’intero sistema sanitario pubblico ammontava nel 2003, ultimo anno di rilevazione dei dati del sistema informativo sanitario nazionale, a 659.177 unità, così distribuite per ruolo e per Regione. La parte più consistente del personale opera nelle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate, sia già aziendalizzate e rese autonome (98 AO a cui si aggiungono 53 presidi classificati ed equiparati), sia gestite ancora dalle Asl (534 presidi ospedalieri).
Le dimensioni finanziarie del complesso aziendale. Si è accennato in precedenza all’errore di considerare il sistema sanitario pubblico unicamente un capitolo di spesa e un rischio per l’economia nazionale. I dati mostrano l’entità delle risorse che questo complesso aziendale muove annualmente, in totale e in ciascuna Regione, per quali tipi d’impiego e con quali ricadute sulla domanda interna e sull’indotto di altri settori produttivi. Il portale del Ministero della Salute precisa al riguardo che la spesa del Ssn è rappresentata dai costi sostenuti dalle strutture pubbliche (Aziende sanitarie locali e Aziende ospedaliere) e da quelle private accreditate per l’erogazione dei Livelli essenziali d’assistenza (Lea), nonché i costi per il raggiungimento di altri specifici obiettivi di sanità pubblica previsti dalla legislazione vigente. Le fonti di finanziamento del Ssn, dopo l’entrata in vigore del decreto legislativo 56/2000 sul “federalismo fiscale”, sono rappresentate da risorse regionali (Irap, addizionale Irpef, compartecipazioni all’Iva, accise sulla benzina e altre entrate e ricavi propri, tra cui la mobilità attiva interregionale e i ticket versati dai cittadini) e da risorse statali (ossia il Fondo sanitario nazionale per la copertura di quota parte dei costi per i Lea, nonché dei costi relativi ad alcuni enti particolari del Ssn e per specifici obiettivi previsti da leggi speciali). Risorse pubbliche aggiuntive vengono destinate al finanziamento degli investimenti e della ricerca in campo sanitario. Passando alle cifre della Contabilità economica presente nel Sistema informativo sanitario, risulta che i costi complessivi sostenuti nel 2003 dal Ssn ammontano a 81.384,971 milioni di euro, di cui 80.825,313 milioni riferiti alle Regioni e Province autonome e 559,458 milioni riferiti ad altri enti del Ssn, finanziati direttamente dallo Stato.
Il rapporto tra la spesa del Ssn e il Pil risulta praticamente invariato rispetto al 2001 e al 2002, attestandosi al 6,3%.
Il costo medio pro capite nazionale è passato da 1.366 euro del 2002 a 1.407 euro del 2003. I dati confermano che a livello regionale si riscontra un’ampia variabilità, oscillante tra il valore minimo della Basilicata, pari a 1.194 euro a cittadino, al valore massimo della Provincia autonoma di Bolzano (che però vi provvede unicamente con risorse regionali), pari a 1.905 euro a cittadino. Un interesse particolare riveste infine l’analisi dei dati per singole funzioni di spesa e per Regione. Essi confermano, per quanto riguarda l’aspetto finanziario, la diversità delle situazioni già illustrata in alcune schede di questo Rapporto, alla cui lettura si rimanda. In rapida sintesi, le spese per la gestione diretta dei presidi pubblici (personale, beni e servizi) dimostrano il peso finanziario di tale impegno. Esaminati per Regioni, i dati rivelano livelli di governo della spesa molto differenti, confermando la riflessione fatta precedentemente secondo la quale una delle direzioni dell’impegno del nuovo Governo dovrà riguardare proprio l’innalzamento delle capacità gestionali, specie nelle Regioni meridionali e insulari. I dati di spesa del secondo segmento preso in considerazione (i servizi e le prestazioni acquistate dalle Asl rivolgendosi al mercato privato, per metterle a disposizione dei cittadini assistiti) rivelano il ruolo importante che il settore privato svolge nel comparto della tutela della salute. Forse non si dà il giusto rilievo a questa componente complementare, che semmai dovrebbe essere meglio indirizzata e tenuta sotto controllo per quanto riguarda la qualità delle prestazioni, i requisiti di accreditamento e la correttezza amministrativa, ma anche agevolata negli adempimenti amministrativi per l’avviamento di nuove attività. L’altro punto dolente è rappresentato dalla correntezza dei pagamenti per le prestazioni rese: correntezza che sovente manca creando situazioni di difficoltà ai soggetti privati, siano essi liberi professionisti o imprenditori sanitari, e che finisce per comportare oneri aggiuntivi per interessi moratori alle Asl. A parte questi aspetti che appartengono all’efficienza burocratica, i problemi di sostanza sono da individuare nel riconoscimento che si vuole dare a questi soggetti privati che svolgono a pieno titolo funzioni pubbliche, analoghe a quelle svolte dalle strutture e dai presidi a diretta gestione delle Asl o dalle Aziende ospedaliere. Inoltre volendo porre al centro dell’attenzione le persone, i cittadini, i malati e i bisognosi, occorre definire l’ambito di libertà di scelta che si intende riconoscere a questi soggetti per il soddisfacimento dei propri bisogni di tutela sanitaria. Ciò significa affrontare il problema delle liberalizzazioni da introdurre nella sanità e il rispetto del principio di sussidiarietà.
“OUTLOOK” Uno sguardo fuori regione
Rubrica di scienze economiche e sociali
a cura di Rosario Palese
(ISSN 1722-3148 )
